3つの告知項目

  1. 現在、入院中（検査入院を含みます）ですか。
  2. 過去5年以内に、下記の表にある病気またはその疑いで医師の診察・検査・治療・投薬をうけたことがありますか。
認知 認知症、軽度認知障がい（ＭＣＩ）、アルツハイマー病、レビー小体病、ピック病、クロイツフェルト・ヤコブ病、健忘症候群、コルサコフ症候群
変性疾患 パーキンソン病、パーキンソン症候群、大脳皮質基底核変性症、進行性核上性麻痺、脊髄小脳変性症、ハンチントン病
脳血管 脳出血、脳梗塞、一過性脳虚血発作（ＴＩＡ）
感染 ヒト免疫不全ウイルス（ＨＩＶ）病、ＨＩＶ感染症、神経梅毒
膠原病 全身性エリテマトーデス（ＳＬＥ）、神経ベーチェット病
代謝 ウィルソン病、肝レンズ核変性症、白質ジストロフィー、白質変性症
その他 脳腫瘍、水頭症、アルコール依存症
  1. 過去５年以内に、公的介護保険制度の要介護・要支援の認定をうけていたことがありますか。または、現在、要介護・要支援の認定中、もしくは公的介護保険の申請中ですか。