訪問看護は介護保険・医療保険どちらに該当？
適用条件の違いや費用相場

訪問看護とは、看護師や准看護師などの医療従事者が利用者の自宅を訪問して、主治医の指示に基づいて行う療養上の世話や診療補助などの看護サービスを指します。

訪問看護のサービスには、おもに次のようなものがあります。

訪問看護は、すでに家族の介護を受けている方の病状が悪化したことにより、主治医との相談のもとスタートするケースが多いです。また、認知症やがん末期の方が利用するケースも少なくありません。

訪問看護で訪問してくれるのは、看護師・准看護師・保健師など、保健・医療に必要な知識・技術を持つ看護職の方です。健康保険法の指定を受けた訪問看護ステーションの場合は助産師も含まれます。リハビリテーションが必要な状況であれば、理学療法士や作業療法士、言語聴覚士などが訪問する場合もあります。

どのような方が訪問するかを判断するのは主治医です。ただし、訪問看護を検討する際は、はじめにケアマネジャーに支援内容を相談し、訪問看護の支援計画をしっかり立てておく必要があります。

訪問看護は、疾病や障がいを持ち、自宅で療養しているすべての年齢の方が対象ですが、主治医から訪問看護が必要と認定され、訪問看護指示書の交付を受ける必要があります。

なお、年齢や疾患により、適用される保険が異なる点には注意が必要です。どの保険が適用されるのか、適用要件はどのようになっているのかは後ほど述べます。

在宅看護は、病気や障がいを持つ方が自宅で療養を続けられるように「家族」が行う看護を指すのが一般的です。それに対して訪問看護は、利用者本人や家族の希望で医療従事者が自宅を訪問する看護サービスを指します。

訪問介護と訪問看護の違いは、おもに訪問者とサービスの内容です。訪問介護では一般的にホームヘルパーや介護福祉士などが利用者の自宅を訪問し、日常生活の支援を行います。

一方、訪問看護では、看護師や作業療法士などの医療関係者が訪問し、支援内容は点滴や注射などの医療ケアが中心です。訪問介護では訪問看護と異なり、医療行為は行えないため生活の支援・介助が中心です。

通常、訪問看護には公的介護保険または公的医療保険のどちらかが適用されます。どちらが適用されるかは、利用者の年齢や疾病の状況、要介護認定の有無などによって決まります。

公的介護保険・医療保険の優先順位が決まるポイントは以下の5つです。

原則、公的介護保険と医療保険は併用できません。ただし、訪問看護を受けている途中で病状に変化があった場合、公的介護保険から医療保険に切り替わるケースはあります。

以下の条件に該当する方は公的介護保険が適用されます。

基本的に要介護や要支援の認定を受けた65歳以上の方は、公的介護保険の適用が優先されます。特定疾病が原因で要介護や要支援の認定を受けた40歳以上65歳未満の方も適用されるのは公的介護保険です。

特定疾病とは、加齢とともに生じる心身の変化が原因で発症する可能性がある16種類の病気を指します。

公的介護保険の適用条件に該当せず、医師から「訪問看護指示書」の交付がある場合は、基本的に医療保険の適用対象となります。

ただし、厚生労働省が定める疾病を抱えている方、精神科訪問看護の対象となる方、特別指示書の交付を受けた方は、要支援・要介護認定を受けていても医療保険が適用されます。

特別指示書とは、病状急変など、通常より頻繁に訪問看護が必要になる場合に主治医が交付する指示書です。特別指示書の交付後、次の訪問からは公的介護保険から医療保険に切り替わります。

訪問看護の訪問頻度は、適用される保険が公的介護保険か医療保険かによって変わります。それぞれの訪問頻度は以下のとおりです。

公的介護保険には利用回数の制限がなく、1回の利用時間も柔軟に選択可能です。ただし、公的介護保険の支給限度額を超える分は実費負担が必要になります。

医療保険の場合、1回30～90分以内で週3回までという利用制限がありますが、厚生労働大臣が定める疾病等に該当する方や特別訪問看護指示書が交付されれば、週4回以上、1日に複数回の利用が可能です。

訪問看護の料金は、誰が訪問するのかという訪問種別や訪問時間など看護の内容ごとに割り当てられた「単位」ごとの金額に応じて決まります。

利用する際の費用は 、訪問看護ステーションの所在地によって変動する「地域区分別単価」をかけて、最終的な訪問看護費用を算出します。

また、公的介護保険を利用して訪問看護を受ける場合、介護度に応じて毎月の支給限度額が決まっています。例えば、要支援1では50,320単位が上限ですが、要介護5では362,170単位まで利用可能です。一方、医療保険には月間の支給限度額はありません。

公的介護保険で、訪問看護ステーションや病院・診療所の訪問看護を利用する場合、自己負担割合は原則1割、所得に応じて2～3割となります。

以下は、1単位10円、地域区分別単価を加味しない場合の料金の一例です。地域により単価が異なるため、利用する地域の訪問看護ステーションの案内などをご確認ください。

例えば、一番上の訪問看護内容には313単位が割り当てられているため、313（単位）×10（円）＝3,130円と算出します。この金額に地域別区分単価をかけ合わせたものが実際に必要な訪問看護費用です。地域別区分単価は1級地～7級地とその他に区分されており、0％～20％の範囲で上乗せされます。

医療保険で、訪問看護ステーションや病院・診療所の訪問看護を利用する場合の自己負担割合は以下のとおりです。

医療保険を利用する場合の1日あたりの料金例です。

規定時間を超えた分の料金や交通費などは実費負担となります。

要介護1以上の方を対象とした定期巡回・随時対応型訪問介護看護や、看護小規模多機能型居宅介護を利用する場合の自己負担割合は以下のとおりです。

定期巡回・随時対応型訪問介護看護、看護小規模多機能型居宅介護ともに要介護度によって負担額が異なります。費用目安は以下のとおりです。

定期巡回・随時対応型訪問介護看護（1ヵ月の料金）

看護小規模多機能型居宅介護（1ヵ月の料金）

いずれも、利用する施設・事業所、サービス提供体制強化加算などによって自己負担額が異なる場合があります。

公的保険の範囲を超えて訪問看護を受けたいという場合は全額自己負担になります。経済的な安心のために民間の保険を利用することもできます。

民間の保険は、所定の要件を満たすことで一時金や年金を受け取れるケースがあり、その場合は費用の補填になります。ただし、医療保険は訪問看護を保障の対象外としている保険会社や商品が多いため注意が必要です。

費用は訪問看護を提供する会社により異なるため、事前によく確認しておきましょう。