ケアプラン(介護サービス計画書)とは?
作成の流れと3つのポイント


ホームヘルパーやショートステイなどの介護サービスの利用にあたり、ケアプランが必要だと聞いたことがある方も多いでしょう。しかし、具体的な内容や作成の流れはよく知られていないかもしれません。

ケアプランとは、介護サービスを適切に受けるために重要な役割を持つ計画書です。介護を要する方への支援方針や介護サービスの詳しい内容などが記載されており、作成されたケアプランに沿って、サービスが提供されます。

この記事では、ケアプランの概要や作成の流れ、記載内容や重要なポイントについて解説します。

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「ケアプラン」とは

要介護・要支援の認定を受けた高齢者は、公的介護保険が適用された介護サービスを受けられます。その際、必要となるのがケアプラン(介護予防ケアプラン )です。

ケアプランとは、介護が必要な方を支援する方針と具体的な介護サービスをまとめた「介護サービス計画書」を指します。利用者が適切な介護サービスを受け、より良い生活を送るための重要な計画です。

要介護の場合には「ケアプラン」、要支援の場合には「介護予防ケアプラン(介護予防サービス計画書)」と呼ばれ、本人・家族の状況を踏まえて個別に作成されます。

ケアプランには、本人が自立した生活を送るための具体的な目標や、その目標達成に向けた介護サービスの種類や利用頻度が詳細に記載されます。

介護サービスはすべてケアプランに基づいて提供されるため、非常に重要な役割を持っています。

介護におけるケアプランの種類は3つ

ケアプランには3種類あり、それぞれの利用者の状況やニーズに応じて異なる計画書が作成されます。

以下では、3つのケアプランについて詳しく説明します。

居宅サービス計画書

居宅サービス計画書は、要介護1~5の認定を受けた方が対象のケアプランです。

居宅サービスとは、自宅で暮らしながら受けられる介護サービスを指します。例えば、以下のものが挙げられます。
  • 訪問サービス
  • 通所サービス
  • 短期入所サービス  など
居宅サービス利用時には居宅サービス計画書が不可欠で、作成は居宅介護支援事業所に依頼することが可能です。

一般的に、居宅介護支援事業所のケアマネジャーが利用者の状況に応じて最適なプランを提案し、介護サービスの調整を実施します。

施設サービス計画書

施設サービス計画書は、要介護1~5の認定を受けた方が対象のケアプランで、施設サービスの利用に必要です。

施設サービスとは、介護保険施設に入居して受ける介護サービスを指します。具体的には、以下の施設が該当します。
  • 介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)
  • 介護老人保健施設(老健)
  • 介護医療院 など
介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)については、原則要介護3以上の認定を受けた方が対象です。
施設サービス計画書は、利用者が入所する施設のケアマネジャーが、本人の状態や希望に応じて作成します。

介護予防ケアプラン(介護予防サービス計画書)

介護予防ケアプラン(介護予防サービス計画書)は、要支援1・2の認定を受けた方が対象のケアプランで、介護予防サービス利用時に必要なものです。

介護予防サービスとは、要介護状態になることを予防しながら、自立した生活を送るための支援が提供されるサービスです。

介護予防ケアプランは、地域包括支援センターで作成してもらうことが可能です。地域包括支援センターには主任ケアマネジャーや保健師、社会福祉士などの専門家が在籍しており、利用者の状態や生活環境を考慮して最適なケアプランを提案します。

介護のケアプランは誰が作成する?

通常、ケアプランの作成を担当するのはケアマネジャーです。ただし、利用者本人や家族が作成しても問題ありません。

ここでは、ケアプランの作成者について詳しく解説します。

ケアマネジャー

一般的に、ケアプランはケアマネジャーが作ることが多い傾向です。ケアマネジャーの正式名称は「介護支援専門員」で、介護を必要とする高齢者が適切な介護サービスを受けられるように、ケアプランを作ったり介護サービス事業者との調整を行ったりします。

ケアマネジャーは、利用者の健康状態や生活環境、希望などを詳細に把握し、それに基づいて最適な介護サービスを配置したケアプランを提案します。

なお、ケアマネジャーへの報酬は公的介護保険でまかなわれるため、利用者はケアプラン作成に対して自己負担をする必要はありません。

本人や家族(セルフケアプラン)

ケアプランは、利用者本人や家族が作ることも可能です。この場合、ケアマネジャーを介さずに作成するため、「セルフケアプラン」と呼ばれます。

ただし、セルフケアプランにはメリット・デメリットがあり、それぞれについて理解しておくことが必要です。

セルフケアプランのメリット

セルフケアプランの大きなメリットは、本人や家族がケアプランを作成することによって納得感を得やすい点です。利用者の希望や生活スタイルに合わせた計画を、自分たちのペースで考え、調整できます。

また、ケアマネジャーとのやり取りに不安や負担を感じることがないため、気兼ねなくケアプランの作成を進められるという利点もあります。

セルフケアプランのデメリット

一方で、セルフケアプランには作成や手続きの負担が大きいというデメリットもあります。

必要書類の収集、提出書類の作成、介護サービス事業所に関する情報収集、事業所とのやり取り、給付手続きなど、すべてを自分で行わなければなりません。そのため、非常に大きな負担がかかります。

また、介護の専門知識が不足している場合、適切なケアプランを作成するのが難しく、専門性に欠けたものになってしまうリスクがあります。

ケアプラン作成の流れ

ここからは、ケアプランをケアマネジャーに用意してもらう場合の一般的な流れについてそれぞれの項目を紹介します。

インテーク

インテークは、ケアマネジャーが利用者本人の現状を理解するための最初のステップです。

このステップでは、本人や家族に現在の体調や抱えている課題、家庭の状況や希望などを聞くために、相談や面談を実施します。

一般的に対面または電話で行われ、ケアプラン作成に必要な情報を集めるための重要なプロセスです。

アセスメント

アセスメントでは、ケアマネジャーが直接自宅を訪問し、本人や家族から必要な情報を集めます。

この段階では、本人の身体状態や住居環境などを詳しく調査します。さらに、本人や家族がどのような生活を望んでいるのか、どのようなサポートが必要なのかを明確にし、現状の課題を分析して具体的な目標を設定します。

原案の作成

アセスメントの結果をもとに、ケアプランの原案を作ります。

この過程では、利用者に必要な介護サービスを提供する事業者それぞれに確認を取り、提供される介護サービスの種類、内容、利用頻度、時間、費用などを詳細にまとめます。

サービス担当者会議

原案ができあがったら、サービス担当者会議を実施します。会議にはケアマネジャーをはじめ、本人や家族、介護サービス事業者などの関係者が参加します。

会議の目的は、ケアプランの原案に対する確認と修正です。各関係者の視点を反映させることで、より充実したケアプランを作成します。

完成・交付

サービス担当者会議で出された意見や指摘に基づき、必要に応じて原案を修正・再提案します。

その後、本人や家族に最終確認をして同意を得ます。問題がなければ、本人や家族へケアプランを正式に交付し、同意書に自署または記名・押印をもらうのが一般的な流れです。

完成したものは事業者にも交付され、すべての関係者が同じ情報を共有します。

モニタリング

モニタリングとは、ケアプランに沿ったサービスが正確に提供されているかどうかを確認するためのステップです。

ケアマネジャーは月に1回以上、利用者の自宅を訪問して実際のサービスの利用状況をチェックします。必要があれば、再度アセスメントを実施し、ケアプランを修正・再交付します。

介護のケアプランに記載する内容

3種類のケアプランのうち、居宅サービス計画書の記載内容を詳しく見ていきましょう。

居宅サービスにおける一般的なケアプランは、第1表~7表の計7枚で成り立っています。このうち、第4表と第5表を除く5枚は、本人とケアマネジャーで共有します。

第1表~7表の記載内容は以下のとおりです。

1表「居宅サービス計画書(1)」

アセスメントをもとにまとめた利用者と家族の意向、総合的な援助の方針が記載されます。

2表「居宅サービス計画書(2)」

利用者のニーズや、課題解決に向けた長期・短期目標、具体的な介護サービスの内容が詳細に記載されます。

3表「週間サービス計画表」

介護サービスを週単位で組んだスケジュールや、利用者の主要な活動内容が記されます。

4表「サービス担当者会議の要点」

サービス担当者会議で話し合われた内容が記録されますが、これはケアマネジャーが所持します。

5表「居宅介護支援経過」

利用者や家族の相談内容、介護サービス事業所との連絡事項、調整事項が記載され、ケアマネジャーが所持します。

6表「サービス利用票」

各事業者の介護サービス実施計画が月単位のスケジュールとしてまとめられます。

7表「サービス利用票別表」

1ヵ月の介護サービスの内容と利用単位数・費用が記載されます。

要介護者に合ったケアプランを作成する3つのポイント

本人に適したケアプランの作成にあたって、押さえておきたいポイントを3つ紹介します。

状況や希望は具体的に伝える

作成時には、ケアマネジャーにすべてを任せきりにするのではなく、本人や家族の具体的な状況や希望をしっかりと伝えることが重要です。

例えば、本人や家族が今後どのような生活を送りたいか、どのようなサポートが必要か、あるいは医師からの指示やアドバイスなど、詳細な情報をケアマネジャーと共有しましょう。

具体的な状況や希望を伝えることで、より適切なケアプランを用意することが可能です。

内容をよく確認する

ケアマネジャーが用意したケアプランの内容をよく確認することも欠かせません。

ケアプランには、どのような介護サービスが提供されるのか、その頻度や内容、費用などが詳細に記載されています。

記載されている内容が実際に問題を解決できるか、また介護サービスの利用料の負担が適切かどうかをしっかりチェックしましょう。

もし不明点があれば質問し、納得がいくまで説明を受けることが大切です。

定期的に見直しを行う

ケアプランはあくまで作成時点のものです。時間の経過とともに、家庭の状況や本人の健康状態は変化します。

そのため、ケアマネジャーは月に1回以上、利用者の自宅を訪問して健康状態や生活状況を確認し、ケアプランの見直しを行います。

介護サービスの利用が始まってから新たに見えてくる課題に応じて、介護サービスの内容や利用頻度の変更が必要なこともあります。また、在宅介護が難しくなったり、要介護度が変わったりした場合は、ケアプランの全面的な見直しや作り直しが必要です。

このように定期的な見直しを行うことで常に最適な介護サービスを受け、それが要介護者の生活の質を向上させることにつながります。

介護サービスの利用に必要なケアプランについて理解しよう


ケアプランは、要介護・要支援認定を受けた高齢者が公的介護保険適用の介護サービスを受けるために不可欠な計画書です。

要介護者には「ケアプラン」、要支援者には「介護予防ケアプラン」として作成され、利用者の生活目標や必要な介護サービス、頻度などが詳しく記載されています。

利用者に合ったケアプラン作成のためには、具体的な状況や希望をケアマネジャーに伝え、作成された内容をよく確認し、定期的に見直すことが大切です。適切なケアプランを通じて、本人や家族に合った介護サービスを受けられるようにしましょう。

 
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社会福祉士 萩原 智洋

有料老人ホームの介護スタッフとして、認知症の方や身体介護が必要な方の生活のサポートを行う。その後、社会福祉士資格を取得。介護老人保健施設の相談員として、入所や通所の相談業務に従事。第二子の出産を機にライターへ転身。現在は、これまでの経験を活かしてウェブコンテンツの執筆業務を行っている。

公開日:2024年7月8日

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